« terug naar vorige pagina Reizigersadvies Stap 1 van 4 25% Gaat u binnenkort op reis? Als u bij ons patiënt bent kunt u bij ons terecht voor reizgersadvies (voor patiënten buiten de praktijk is dit helaas niet mogelijk). De kosten voor het reizigersadvies zijn €50,-. Deze dient u vooraf te betalen door middel van overschrijving naar onze IBAN. Daarna zal de assistente de gemaakte adviezen met u bespreken.Voornaam*Achternaam*Geslacht*ManVrouwZeg ik liever nietAdres gegevens* Straat + huisnummer Stad Postcode 06-nummer:*E-mailadres* Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 ReisgegevensVertrekdatum*Bestemming*Verblijfsduur*Route, tussenstops & overige landenVerblijfsduur tussenstops overige landen VaccinatiegegevensBent u al eerder gevaccineerd?*JaNeeWelke vaccinaties heeft u gehad?*Geef ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeftHeeft u problemen gehad na de vaccinatie?*JaNeeOpmerkingHeeft u een (geel) vaccinatie boekje?JaNeeHeeft u eerder malariapillen gehad?JaNeeWelke malariapillen heeft u gehad? Medische gegevensLijdt u aan een ernstige ziekte?JaNeeBent u onder controle van een specialist?JaNeeHebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):Depressie of psychische problemen?JaNeeDiabetes mellitus (suikerziekte)?JaNeeEpilepsie?JaNeeHartziekten?JaNeeHepatitis?JaNeeHIV/AIDS?JaNeeLongziekten?JaNeeMaag/darmklachten of -operaties?JaNeeNierziekten?JaNeePsoriasis?JaNeeIs uw milt verwijderd?JaNeeGebruikt u regelmatig medicijnen?JaNeeWelke medicijnen gebruikt u?Gebruikt u de pil?JaNeeBent u zwanger of is er zwangerschapswens?JaNeeGeeft u borstvoeding?JaNeeBent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?JaNeeVoor welke medicijnen bent u allergisch?Bent u allergisch voor andere stoffen?JaNeeVoor welke stoffen bent u allergisch?Toestemming verwerken persoonsgegevens* Ja, ik ga akkoord Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de reisvaccinatie aanvraag Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
