Inschrijven

Wij verwelkomen graag nieuwe patiënten in onze praktijk.

Let op: het verwerken van uw inschrijving duurt gemiddeld vijf werkdagen. Wij nemen van zelf met u contact op zodra wij alle gegevens van uw oude huisarts ontvangen hebben en uw dossier compleet bij ons binnen is. Tot die tijd bent u nog niet volledig bij ons ingeschreven.

Inschrijfprocedure

Om u in te schrijven bij onze Huisartsenpraktijk vult u het onderstaande online aanmeldformulier in.
Voor elk familie lid moet het formulier afzonderlijk worden ingevuld.
Zet datum en uw handtekening erop.
Neem het formulier mee naar de praktijk, onze assistente helpt u dan verder.

Belangrijk!

Vergeet niet uw oude huisarts te informeren over uw verhuizing.
U moet de oude huisarts toestemming geven om uw dossier te mogen overdragen.

Facebook
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Achternaam*
Initialen
Voornamen*
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Adres
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*
BSN nr*
Zorgverzekeraar*
Polisnummer*
E-mailadres*
Vorige huisarts
Nieuwe Apotheek
Overige opmerkingen
Toestemming verwerken persoonsgegevens*
- Ja, ik ga akkoord
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement (opent in nieuw tabblad)